à retourner au SDPPR56
{fld cb_civilit} {fld firstname} {fld cb_particule} {fld lastname}{fld name}
pour le compte de {fld cb_pourcompte}
{fld cb_adresse1}
{fld cb_cp} {fld cb_ville}
Statut
Propriétaire bailleur ,
-
Propriétaire exploitant
-
Nu propriétaire - Usufruitier
-
Autre (préciser)
Email : {fld email}
Déclaration des surfaces (selon les règles de déclaration au verso)
-
Commune
(+ départements si hors du 56)
Surfaces Agricoles
en hectares
Surfaces Non Agricoles
en hectares (facultatif)
Surfaces Non Agricoles
Précisions complémentaires
{fld cb_commune1} {fld cb_commune1} {fld cb_sceagri1} {fld cb_scenacommune1} Carrières de moins de 5000 m²
{fld cb_scecarrieres}
surface totale : . . . . .
{fld cb_commune2} {fld cb_sceagricommune2} {fld cb_scenacommune2} Étangs,
nombre de digues :{fld cb_digues}
Total des surfaces , ha , ha Barème de cotisation pour les Surfaces Agricoles
de 0 à 20 ha : 49 € de 21 à 50 ha : 66 €
de 51 à 100 ha : 93 de 101 à 200 ha : 126 €
plus de 200 ha : 176 €
Cotisation surfaces agricoles : {fld cb_cot_ta}. €
Cotisations supplémentaires pour les Surfaces
Non Agricoles : 1 euro / hectare
Cotisation surfaces non agricoles : {fld cb_cot_na}.€
Total de votre règlement à l'ordre du S. D. P. P. R. 56 {fld cb_cot_totale}, €
L'adhésion entraîne le bénéfice de l'assurance Responsabilité Civile souscrite par le SDPPR
au profit de ses adhérents
J'ai bien noté les conditions de garanties et d'exclusions et je les accepte
je renonce expressément au bénéfice des garanties d'assurance (option)
Je demande un reçu fiscal
Date : . . . . :. . . . . / . . . . . Signature
nb : La qualité d'adhérent est maintenue jusqu'au 30 juin de l'année en cours à condition d'y être à jour de cotisation pour l'exercice en cours.